守护女性健康 构筑“蝴蝶”风暴“预警网”

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，与遗传、性激素及环境等多种因素有关，且以青年女性多发。SLE全球患病率为0-241/10万，男女患病比为1: 10-12，中国SLE 患病率为30-70/10 万^[1]。SLE不仅表现为面部蝶形红斑、光敏感、脱发、口腔溃疡和雷诺现象等皮肤损害，还常累及肾脏、心肺、血液、神经、胃肠道等重要脏器和系统，具有极高的致残率及致死率，严重威胁着人类健康。

肾脏是SLE患者最常见的受累器官，约40%-60%的SLE患者起病初期即有狼疮性肾炎（LN）——是我国最常见的继发性免疫性肾小球疾病。约20%的SLE患者已存在器官不可逆损伤的情况，这是导致SLE患者死亡的重要原因，也是终末期肾脏病的常见病因之一。

LN的临床表现轻重不一，轻者仅有少量蛋白尿和/或血尿，重者出现肾病综合征，或快速进展性肾小球肾炎。肾脏病理改变更加多样化，病变轻者可为肾小球病变轻微，重者可表现为弥漫增生性肾炎，甚至新月体性肾炎。具有高危肾脏损伤的SLE患者（男性，青少年及血清学指标活动）应严密监测（至少3个月1次），以尽早发现肾脏损伤。LN的复发率高（33%~40%），复发是导致器官损害加重和预后不良的重要因素，因此LN需要有效的维持治疗。

除肾脏受累外，SLE也非常容易累及血液系统，且贯穿疾病始末。SLE的主要血液学表现包括贫血、白细胞减少、血小板减少、淋巴结肿大和/或脾肿大等。SLE患者的出凝血异常可能与自身抗体有关。如抗血小板抗体、抗磷脂抗体（aPLs）等，可引起严重的血小板减少，血栓/栓塞，甚至血栓性微血管病变（TMA），导致出血、血栓事件、甚至弥漫性血管内凝血（DIC）。有相当一部分SLE患者以血液系统受累为首发症状，而被误诊、漏诊，甚至延迟诊断，血液系统受累也是影响SLE患者预后的重要因素。临床应加强对此类疾病的重视。

SLE还可累及其他重要脏器，如神经系统、生殖系统及消化系统等。累及神经系统时，常出现癫痫、精神错乱、意识障碍等，是引起狼疮患者死亡的主要原因；影响生殖系统时，可引起不孕、流产、早产、死胎等病理产科事件；SLE患者还可出现肠系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丢失性肠炎及肝脏损害等消化系统损害。

SLE极易被误诊和漏诊，因为SLE的临床症状常不具有特异性，有关节疼痛，皮疹，也有疲劳，脱发甚至不孕不育等。除了临床表现的异质性和复杂性之外，与其他自身免疫性疾病、感染性疾病或血液系统疾病等难以鉴别。因此，使得SLE的确诊和治疗均极具挑战性。

同时，“复发”也是SLE患者和临床医生要面对的最常见的问题和挑战，是SLE治疗中“最难逾越的鸿沟”。造成SLE患者复发的原因很多，其中最关键的是自我管理不规范和治疗不规范。比如，患者依从性不好，随意停药，不配合治疗，不遵医嘱规律复诊。因此，有些患者会在复发-缓解-再复发中不断被消耗和伤害，甚至危及生命。复发一次，器官损害就加重一次，每次复发对患者来说都是一次重创，同时长期药物累积的不良反应也会使患者的生活质量受到严重影响。

目前，SLE还没有有效的治愈方法，SLE的治疗主要侧重于缓解症状和防止器官损伤，保护重要脏器功能。包括药物治疗、生活中的自我管理和定期进行疾病监测等。

因此，早发现，早诊断，早治疗，对尽早实现达标治疗，提高患者生活质量，改善SLE患者远期预后至关重要。

除了临床表现之外，SLE患者血清内存在多种自身抗体也是SLE患者的一大重要免疫学特征。SLE 相关的自身抗体主要有抗核抗体（ANA）谱、抗dsDNA抗体、抗心磷脂抗体 / 抗β2 糖蛋白抗体等。ANA 谱常用于SLE 的筛查，抗双链DNA（dsDNA）抗体是诊断SLE 的标志性抗体之一，抗Sm抗体是SLE 的特征性抗体。及早筛查、检测ANA相关自身抗体，对SLE的早发现、早治疗具有决定性意义。部分自身抗体对SLE的预测、疾病进展及预后评估有重要临床提示作用。

一项对系统性红斑狼疮（SLE）病例进行的回顾性研究^[2]发现，早在SLE病例确诊前约9.4年就可检测到相关自身抗体。自身抗体的出现要远远地早于SLE的临床症状，从自身抗体检测阳性到出现临床症状的平均时间跨度大概为0.20~2.97年。

除了预测价值之外，2018抗核抗体检测的临床应用专家共识明确指出抗 dsDNA 抗体作为SLE 疾病活动性的检测指标之一，应定期监测。因为，抗 dsDNA 抗体水平升高可出现在疾病复发之前，定期，且定量检测抗dsDNA抗体有助于 SLE 患者的临床病情评估。

不仅抗dsDNA抗体，抗C1q抗体在SLE患者中的阳性率为20%-40%，且与LN密切相关，在LN中的阳性率可达90%以上。抗C1q抗体水平与SLE病情活动度相关，可作为SLE肾损害的提示性指标，亦可作为LN活动性的重要指标^[3]。活动性LN经免疫制剂治疗后，可见抗C1q抗体浓度下降，适于监测疗效。此外，抗C1q抗体阳性与发生LN的风险具有较大相关性，提示早期诊断并开始免疫抑制治疗对于提高LN患者预后以及SLE患者的长期生存至关重要。抗 C1q抗体阴性对排除 SLE 在近几个月内发展为狼疮肾炎的敏感性为 95%（阴性预测价值）。

除此之外，SLE患者aPLs检出率约为40%，其中，近40%的患者易发生血栓事件，被视为SLE预后不良的重要标志。美国风湿病协会则把aPLs列入了SLE的分类标准。

综上，自身抗体检测为SLE 的早期发现、早期诊断以及规范化治疗均提供了重要的免疫学依据。